Guardias prolongadas, falta de sueño y seguridad clínica, una preocupante realidad
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"La verdad es una cosa muy peligrosa, porque una vez que se dice, ya no puedes volver atrás". (Atribuida probablemente a Jean-Paul Sartre)
La privación del sueño y los turnos prolongados de trabajo han sido ampliamente estudiados por su impacto negativo en la seguridad clínica y por el aumento de eventos adversos. En el contexto médico, los profesionales de la salud frecuentemente se enfrentan a largas jornadas laborales de manera continuada, donde gestionar la fatiga y la falta de sueño se convierte en un problema con consecuencias negativas para la seguridad clínica de los pacientes y para la salud de los profesionales sanitarios.
- Deterioro de la seguridad clínica por guardias o turnos prolongados
- Deterioro de la seguridad clínica por disminución del sueño
- A modo de conclusiones
Con las cuestiones serias no soy amigo de la neutralidad, por eso este artículo está intencionalmente dirigido. Pretende iniciar un debate entre los afectados, los pacientes, los médicos y las instituciones sanitarias para encontrar una solución a una situación preocupante que afecta a miles de personas diariamente en nuestro país.
El tema es complejo y por ello, para andar con paso firme, es preciso un análisis más profundo para no errar en el diagnóstico y encontrar el mejor tratamiento a una dolencia de nuestro tiempo. Evidencias hay muchas, y aunque a veces no hay que aclarar más el agua, expondré la evidencia para explicar lo que es evidente sobre el impacto en la seguridad clínica de las guardias prolongadas y la falta de sueño.
Los profesionales de la salud frecuentemente se enfrentan a largas jornadas laborales de manera continuada, donde gestionar la fatiga y la falta de sueño se convierte en un problema con consecuencias negativas
Deterioro de la seguridad clínica por guardias o turnos prolongados
Uno de los estudios más importantes e influyentes sobre los turnos prolongados y los médicos es el de Landrigan et al. (2004) [1], que demostró que la reducción de las horas de guardia de los médicos residentes de Unidades de Cuidados Intensivos disminuyó significativamente los errores médicos graves, con una reducción muy importante tanto de eventos adversos graves (reducción del 36%) como del resto de errores (reducción del 57%). También Papp et al. (2004) [2] encontró que los médicos (residentes) con privación crónica de sueño tienen alteraciones significativas del rendimiento cognitivo, y eso afecta a su habilidad para tomar decisiones seguras provocando mayores eventos adversos por fatiga. Pero, además, el estudio de Lockley et al. (2004) [3], encontró que la disminución de las horas laborales semanales de los médicos internos mejoró la calidad del sueño y el rendimiento cognitivo, al mismo tiempo que se redujo el número de errores por falta de atención en el entorno clínico. El problema, por tanto, tiene solución, no parece tratarse de ninguna utopía.
Otros se dedicaron a demostrar que las guardias de 24 horas también son peligrosas para la seguridad de los propios profesionales. En el ámbito de la seguridad fuera del hospital, Barger et al. (2005) [4] estableció una relación clara entre las guardias prolongadas y un mayor riesgo de accidentes de tráfico. Los médicos internos que trabajaban más de 24 horas tenían el doble de probabilidades de sufrir accidentes de tráfico tras salir del hospital. Dormir menos expone a los médicos a más peligros directos, pero también a muchos más. Un reciente metaanálisis de Mull Fedele et al, señaló en que los residentes médicos con una alta carga horaria de trabajo tienen afectada su capacidad para dormir, sus ritmos circadianos y empeoran el “burnout” (salud psicoafectiva), lo que se relaciona con el aumento de las notificaciones de errores médicos [5]. Los perjuicios de la falta de sueño y las guardias prolongadas sobre los profesionales bien dan para escribir un manual.
Uno de los estudios más importantes e influyentes demostró que la reducción de las horas de guardia de los médicos residentes de UCI disminuyó significativamente los errores médicos graves
Existen autores que tratan de concretar y medir el deterioro psicomotor que produce la falta de sueño. Gaba y Howard (2002) [6] revisaron cómo la falta de sueño tiene efectos similares a los del consumo de alcohol en cuanto a deterioro psicomotor y toma de decisiones. En esta línea, el trabajo de Dawson y Reid (1997) [7] sobre las consecuencias de la falta de sueño va más allá, concretó que una persona en vigilia de 24 horas experimenta una falta de rendimiento observado en las personas con un nivel de alcohol en sangre de 0.10%. Resulta dramático en ocasiones recordar lo evidente, un médico que no duerme lo suficiente, no es seguro para tomar decisiones clínicas. Un médico que no duerme lo suficiente, trabaja como si estuviera ebrio.
El inadecuado descanso debido a turnos interminables de 24 horas impacta en la seguridad clínica y morbimortalidad de pacientes y médicos, una incómoda realidad que afecta a una parte fundamental del sistema sanitario, sus profesionales. ¿Hasta cuándo los médicos de este país van a tener que seguir tomando benzodiacepinas para poder dormir mientras toman cafeína o estimulantes para intentar estar despiertos en una guardia?
Deterioro de la seguridad clínica por disminución del sueño
Existen sobradas evidencias que no poder dormir, y la mala la calidad del sueño están relacionadas con accidentes que involucran a trabajadores por turnos en general [8], [9], [10]. El sueño de mala calidad y la recuperación inadecuada conducen a un aumento de la fatiga, disminución de la alerta y deterioro del rendimiento en pruebas psicomotrices cognitivas como hemos comentado con anterioridad [11]. Muy adecuada al respecto es la revisión sistemática de Wagstaff AS, et all. que señala que el problema de seguridad en los turnos de trabajo prolongados es mayor en el sector transporte y sanitario, conforme aumentan las horas de los turnos aumenta el riesgo de presentar eventos adversos y sobre todo si el aumento es por la noche [12].
Un médico que no duerme lo suficiente, no es seguro para tomar decisiones clínicas. Un médico que no duerme lo suficiente, trabaja como si estuviera ebrio
En el ámbito sanitario y hospitalario estudios como el de Gander et al. (2007) desvela el mecanismo de cómo el trabajo prolongado, está asociado con un mayor riesgo de errores clínicos entre los médicos. La clave es la fatiga que el trabajo prolongado ocasiona. La elevada prevalencia de la fatiga en los entornos hospitalarios y los turnos continuados (guardias) se relaciona con una mayor probabilidad de cometer errores que pueden poner en peligro la seguridad del paciente. También la investigación de Veasey et al. (2002) proporciona una evaluación exhaustiva de los efectos de la falta de sueño en la formación médica, concluyendo que la fatiga crónica entre los médicos residentes aumenta el riesgo de eventos adversos y compromete la calidad de la atención realizada. Es por ello que el reconocimiento de la fatiga como un factor clave en el deterioro del rendimiento clínico ha llevado a varios hospitales y sistemas de salud a reconsiderar sus políticas de horarios de guardia.
A modo de conclusiones
Como se puede observar sobran las evidencias científicas que indican y demuestran que las jornadas complementarias con turnos de guardias y falta de sueño, son un problema prioritario de nuestro sistema sanitario. En conjunto, la evidencia científica es contundente: los turnos prolongados y la falta de sueño en los profesionales de la salud están directamente asociados con un incremento de los eventos adversos en el entorno clínico y un perjuicio para los propios profesionales sanitarios. Pero desafortunadamente el problema de las guardias de 24 horas no se va a solucionar con la evidencia científica, hace falta compromiso y voluntad política de las instituciones.
Debemos ser conscientes que el recurso más valioso de nuestra sanidad son sus profesionales sanitarios, cuidar su sueño y su salud mental es cuidar a los ciudadanos.
Las implicaciones del problema van más allá del enfoque científico, pues el daño a los pacientes, profesionales y a la confianza de la institución sanitaria que provoca no son gratuitas. Además, el problema desvirtúa la propia esencia y objetivo del sistema sanitario público que no es otra que curar y cuidar a la población.
Desafortunadamente el problema de las guardias de 24 horas no se va a solucionar con la evidencia científica, hace falta compromiso y voluntad política de las instituciones
Muchas son las iniciativas que están en marcha dentro y fuera de hospitales y centros sanitarios de nuestro país, será porque este problema no solo compromete al que lo padece, sino que compromete a toda la sociedad. Algunos ejemplos no se han hecho esperar. Iniciativas científicas, de pacientes y ciudadanas como ‘La Alianza por el Sueño’ comienzan a poner sobre la mesa un problema que hasta ahora nadie quería mirar; poner en valor la importancia del sueño para la salud pública en una sociedad excesivamente enganchada a las pastillas para dormir y al café para estar despierto. Otra iniciativa como la encabezada por la Dra. Tamara Contreras, intenta hacer comprender a la ciudadanía una realidad incómoda, las condiciones laborales a las que se ven sometidas a diario uno de los recursos más valiosos del Sistema Sanitario, sus médicos, y las consecuencias negativas que esto tiene para los pacientes y profesionales.
La solución al problema puede que no sea sencilla y exige cambios profundos en la institución sanitaria que pasa por tener suficientes recursos sobre la mesa antes de proponer cualquier cambio organizativo. No caigamos en el simplismo que cambiando los turnos se arreglará todo. Quizás habrá que averiguar qué especialidades son más vulnerables. Quizás habrá que aprender de otros modelos de países que nos pueden servir de inspiración, quizás aparecerán dificultades, pero lo que está claro es que el inmovilismo no es una opción.
Pedro Lorente García | Médico Intensivista. Miembro de ACDESA y Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
[1] Landrigan, C. P., et al. (2004). "Effect of Reducing Interns' Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive Care Units." The New England Journal of Medicine, 351(18), 1838–1848.
[2] Papp, K. K., et al. (2004). "The Effects of Sleep Loss and Fatigue on Resident-Physicians.”Academic Medicine, 79(5), 394–406.
[3] Lockley, S. W., et al. (2004). "Effect of Reducing Interns' Weekly Work Hours on Sleep and Attentional Failures." The New England Journal of Medicine, 351(18), 1829–1837.
[4] Barger, L. K., et al. (2005). "Extended Work Shifts and the Risk of Motor Vehicle Crashes among Interns." The New England Journal of Medicine, 352(2), 125–134.
[5] Mul Fedele et al. BMC Public Health (2023) 23:2317. https://doi.org/10.1186/s12889-023-17130-4)
[6] Gaba, D. M., & Howard, S. K. (2002). "Fatigue Among Clinicians and the Safety of Patients." The New England Journal of Medicine, 347(16), 1249–1255.
[7] . Dawson, D., & Reid, K. (1997). "Fatigue, Alcohol and Performance Impairment." Nature, 388(6639), 235.
[8] Mitler, M. M., Dinges, D. F., Dement, W. C., Czeisler, C. A., & Graeber, R. C. (1988).
"Catastrophes, sleep and public policy: Consensus report.Sleep, 11(1), 100- 109.DOI:10.1093/sleep/11.1.100.
[9] Leger, D. (1994). "The cost of sleep-related accidents: A report for the National Commission on Sleep Disorders Research”.Sleep, 17(1), 84-93.
[10] Åkerstedt, T., Czeisler, C. A., Dinges, D. F., & Horne, J. A. (1994)."Sleep, sleepiness and performance”.Review of Sleep, 3(1), 195.
[11] Harrington, J. M. (1978). Shift work and health: A critical review of the literature. Informe al Servicio de Asesoramiento Médico, Ejecutivo de Salud y Seguridad del Reino Unido. H.M. Stationery Office, Londres.
[12] Wagstaff, A. S., & Sigstad Lie, J. A. (2011). "Shift and night work and long working hours: A systematic review of safety implications”. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 37(3), 173-185. DOI: 10.5271/sjweh.3146. PMID: 21290083